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医保局司长谈医保目录调整:最大的压力是廉政风险

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发表于 2021-1-21 13:27:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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https://new.qq.com/omn/20210121/20210121A04LKV00.html
如果企业的市场定价,不符合中国市场的情况,不合理,就不会纳入谈判范围
文 | 辛颖
编辑 | 王小
一款新药进入医保目录,再也不用等八年一次的调整机会,4个月就可实现。
这就是医保谈判的新规则。2020年8月17日前上市的新药都可以申报进入目录,到12月底公布结果,间隔只有4个月的时间。
自2018年国家医保局成立至今,医保目录已经连续调整三次,形成动态调整机制。
2021年已是国家医保局医药服务管理司司长熊先军,陪伴中国医保目录走过的第21个年头。他参与了2000年中国第一版基本医疗保险医保目录制定。
熊先军从人社部社保中心调任至新组建的医保局时,负责医保目录调整,并主导了2018年抗癌药专项谈判、2019年涉品种最多的系统性调整、2020年的谈判再扩大病种范围。
在技术层面,熊先军已经“没什么压力”,但他时刻紧绷的一根弦丝毫不敢松懈,就是民生和廉政问题。一款药进、出医保目录,关乎患者的用药保障,也常常涉及产品的生死存亡,这也让药企尤为紧张。
熊先军和他的同事们的目录调整工作,也引致很多争议、质疑和建议,面对外界的种种声音,熊先军在接受《财经》记者专访时一一回应,并透露了未来医保目录调整中的计划。

                               
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2021年1月 国家医保局医药服务管理司司长熊先军接受《财经》专访。图/解音
“下班后赶紧回家”
《财经》:医保目录调整,让你感到压力最大的是什么?
熊先军:我个人真的没有什么压力,1999年第一版药品目录调整,我就参加了,对目录调整工作轻车熟路。可能压力最大的是廉政风险,到现在,我这根弦一直还没有把它放下来。
如何能把控好医保局系统人员的一举一动,他们对外透露的信息,这是一个很大的压力。
我们根据国家医保局的十条禁令原则,做了一些具体规定。比如严禁跟企业私下接触,医保局职工的家属都不会在制药企业工作,当然肯定是严禁收礼,收钱收卡更不用说了。
我也是为这件事成了“婆婆嘴”。作为党支部书记,几乎每一次开会,我都要把廉政风险强调一下,“拜托大家,下班以后赶紧回家,平时不能跟企业吃饭,不能跟企业透露任何信息”,这方面我一直高度关注。
《财经》:对参与目录调整的专家行为进行了哪些规范?
熊先军:2020是第一次让所有参与目录调整的专家封闭办公,不得与外界有沟通。
以前像药物经济学专家是可以回家做测算的,我也不能限制他在8小时工作时间之外去做什么,见什么人。那么只有加强制度建设,这次首先制定了专家的行为规范守则。
从选拔上,专家必须是在职,就是需要由工作单位来做背书,单位出具的意见书,既要评价他专业水平的能力,也要对个人品行、清正廉洁方面的内容说清楚。
在培训时,第一个培训内容就要强调保密纪律。胡静林局长和李滔副局长都在会上强调了这一点,强调廉政纪律,增强谈判专家的责任感,保持清正廉洁的操守。
从评审程序上今年也有新规则,首先一个专家只能参加目录调整的一个环节。
整个目录调整有三大阶段。在评审阶段,选择哪些药品可以进目录,有综合组和临床组两个专家组决定。在测算谈判价格,也有两个组,药物经济学组和基金测算组。第三个阶段就是现场谈判。比如药物经济学在第一、二阶段都会涉及,但具体专家只能参与其中一项。
此外,专家决策时采用投票,一人一票,多数票决策。
以前采用的是讨论决策,可能出现某个权威专家发言后,其他人不敢说话了,一个人左右所有人的意见。改为投票后,虽然实名投票,但互不知道结果,万一有企业影响了哪个专家,也只影响1个人。
《财经》:2019年国家医保局提出,三年内取消各省在地方医保目录中增补的药品,是否也有严格把控地方腐败风险的考量?
熊先军:确实,很多地方会把增补的机会用于支持本地的企业发展,这样的话可能会有一些不符合医保标准的药品,也被纳入到目录里,同时会产生腐败问题或者是存在腐败风险。
不过必须明确的是,取消地方医保目录增补,首先是为了解决参保人公平性的问题。药品目录本就是所有参保人的权益目录,所以每个参保人的权益就应该都一样,各地不应有差异。
基于这些考虑,还是决定取消地方的增补。
《财经》:但是在考虑公平性的同时,对北京、上海等经济相对发达的城市,不考虑其实可以承受价格相对较贵的药品吗?
熊先军:这些城市仍可以在支付的比例上做倾斜,比如提高乙类药品的支付比例。
价格因素只排在第三位
《财经》:医保目录每年调整,创新药获得进入市场机会,但也可能大幅度降价,这是否会影响药企创新的动力?
熊先军:谈判机制本身,就是一个鼓励企业创新的机制。
作为买方,我不知道企业的成本,这点只有企业自己最清楚,这是企业在谈判时的优势。我不能保证,谈判价格就是企业能承受的最低价,我们是努力的使价格尽量低。
而企业,在定价时就会清楚地计算研发成本,给出的报价一定能够符合它的预期利润。我经常说,只有错买的,没有错卖的。
我们是希望为老百姓讨一个比较好、尽量低的价格,企业是想卖一个很高的价格,首先要谈拢,才能够实现目的,谈不拢就是老百姓要自费,所以专家首要目标是谈拢。
在这个前提下,无论是创新药,还是仿制药,能谈判成功的产品,就一定能够保证企业得到应有的利润。
这就是从谈判机制上,促进企业创新。
《财经》:在2020年的谈判中,进口抗癌药PD-1全部出局,国产的都入围了,价格是首要因素吗?对“低价药,质量未必好”的观点如何看?
熊先军:临床疗效好,是进医保目录的首要原则,第二是病人获益更多,第三才是价格要合理。
2019年我们纳入了一个PD-1产品,年费用9万多元,但只有一个很窄的适应症。2020年有7个进行谈判,适应症的范围大大高于此前,医保局在定价时也考虑到了市场竞争非常激烈这一因素。
之所以进口的品种全军覆没,是因为企业的报价和我们的价格预期差太多。有可能是企业考虑它的全球定价体系的问题,所以最后谈不拢。
国产企业最主要的就是国内市场,他们需要进来。另外,产品进入医保目录,企业也会以此宣传,以期在资本市场上得到很好的反应。一个创新药能不能得到发展,不仅仅是取决于药品利润,也取决于资本市场的反应,企业也可以从资本市场得到资金,支持新药研发。
《财经》:一些罕见病药、肿瘤药有意愿进入医保,公众关注度高,但定价也相对较高,医保会考虑吗?
熊先军:现在大家讨论的都是怎么能够为天价药提供保障,医保如何跟老百姓分担?但我要先问一句,这些药为什么定价这么高?定价这么高是合理的吗?是因为药价高,病人负担才重,但大家的注意力都集中在后面。
前一阵子是因为某个天价药炒的很厉害,特别是当医保目录调整方案发布以后,开始炒,它确实是临床有效的,但一针要70万元,一年要打三针,定价合理吗?
有些企业对高定价给出的理由是,全球定价策略,在美国市场就这么贵,没办法在中国单独降价。但是在美国市场销售多年早已经将研发成本都收回了,再进入中国市场就要考虑中国的国情。
中国是发展中国家,不可能像欧美那样承受天价药。当价格降到合适的时候,医保才考虑提供保障。国家医保要强调保基本,基金能够承受,老百姓也能够承受。
2020年谈判纳入了7种罕见病用药,我认为这些企业定价都是考虑了中国发展的实际情况,双方能达成一致。
创新药,无论是哪个国家的,它都是人类的产品。通过这一次药品目录谈判,我希望向企业释放一个信号:企业的市场定价,如果不符合中国市场的情况,不合理,就不会纳入谈判范围。
未来会纳入国家集采的目录外药品
《财经》:2020年医保目录新增119个品种,调出29个,而新增的基金支出额度和减少的基本相当,新纳入的品种是否都是“小品种”?
熊先军:不是这样算的,基金节省的空间从三方面来。
第一,2018年谈判的14种抗癌药,2020年续约再谈判。我们根据过去两年药品的销量,设定了不同档位的降价幅度,这里面就包含销量达几亿元的大品种,个别一线抗癌药降幅超过60%,这就节省了很大一笔资金。
第二,2020年首次对目录内品种谈判,选了14个年销量在10亿元以上独家品种,不仅价格贵,而且占用基金量大,通过谈判平均降价40%,这也是节省了一大笔钱。
第三,才是调出的29个品种,其实占得比例是较小的,所以才实现医保新增和减少部分总量相当。
《财经》:经过三年调整,医保目录实现了哪些方面的优化?
熊先军:首先是药品目录结构不断优化,特别是2019年,对目录结构进行了系统性调整。现在,医保目录越来越贴近医药市场、临床的需要,以及中国科技发展的水平。
此外,提高了医疗保险基金的使用效率,因为总体价格降下来了,患者用同样的钱可以买更多的好药。
不过无论是怎么调,每年医保基金的支出还是增加,因为新增的品种比调出的品种要多。只是支出的更加合理了,因为医保目录调整的目的不是为了节约钱,是为了提高老百姓的用药水平,让老百姓活得更健康。
今后在基金增量中,能够用来扩大药品目录的空间是越来越少,存量调整的空间还相对较大,想要提高基金支出的保障效率,有一些目录内用药的价格就要适当降低。
《财经》:下一步,医保目录调整的重点品种是什么,按照怎样的思路进行?
熊先军:医保没有倾向于先纳入哪个药,只要是好药,患者能够有很好的获益,然后价格很好,我们就把它纳入进来。
PD-1等抗肿瘤药在近几年作为重点纳入品种,是因为癌症在中国人疾病死亡原因中排前三位,已经变成常见病、多发病,也是药企的研发重点,药监局审批也在提速,上市品种本身就多,我们也希望能够使老百姓很快地用上这些药品。
在疾病面前人人都是平等的,无论是肿瘤药、罕见病药、呼吸道和消化道药都是一样的,我们并不是针对某一类药品,医保的目的就是让老百姓尽快获得质量好、疗效好、价格合适的药品。
药价贵,仍然是老百姓就医负担重的一个主要原因,要通过集采、谈判把价格降下来。通过谈判纳入目录,是对独家产品运用的机制。对于非独家产品,就要通过集采来促进企业降价。
集采也开始尝试非医保目录产品,有一些比较贵的药,通过集采价格降下来了,我们也可以考虑纳入目录。
比如西地那非片,齐鲁制药在集采中报价约2元一片,非常便宜了,但是我还不能将它纳入医保目录,因为它的适应症是男性ED(勃起功能障碍),不是医保覆盖的治疗用药。辉瑞的西地那非片还有一项适应症——肺动脉高压,这是医保关注的,但是辉瑞没降价,那我只能希望齐鲁制药能够尽快完成扩适应症的申请,就能够为肺动脉高压患者谋福利。
这只是举例,具体要纳入哪些药品,一定是经过专家严格按程序评审。
还有企业是药物经济学“小白”
《财经》:自2017年医保谈判首次采用药物经济学,近几年都有哪些变化?
熊先军:2017年,想找到一个药物经济学家都比较难。随着这几年的发展,药物经济学家也多了,医保局建成了一个比较大的专家库,能够从中选择。医保推动了中国药物经济学的学科建设、人才培养,所以现在很多企业都在扩招药物经济学人才。
第二个变化就是,如何把药物经济学的评价方法,运用到医疗保险的评价上,这是更深层的问题,在过去的三年中我们逐渐探索、完善。
第三,在选择药物经济学的指标时,过去只是依赖于一两个简单的因素,比如临床有效性及病人获益程度,就决定支付多少钱。现在考虑的因素越来越综合,包括市场竞争程度、全球最低价、关税影响等。
我们不是简单地用一个公式计算出谈判价格,而是通过经济学的方式综合判定,从原来单一的药物经济学因素,扩展到多维度的药物经济学评价,是一个进展。
《财经》:有企业为测算价格建立了四五个模型,国家医保局是有多个模型,还是专家讨论后选定一个模型?
熊先军:不同的药品采用不同的模型,但总体上是按照临床获益来比较,选择什么样的模型也就取决于我们得到的数据。
《财经》:你们拿到的数据都是企业提供的吗?会有什么不同?
熊先军:现在医药企业提供的药物经济学资料是越来越好,越来越完整,包括一些国内的大企业,但是部分国内企业,药物经济学质量不高的问题依然存在,甚至有些企业根本提供不了任何药物经济学模型。
在申报资料的时候,有企业看到药物经济学资料,都不知道怎么填,这是很麻烦的。
整体上,我们对药物经济学质量还是有担忧,有的资料专家都看不下去了,只有药品费用比较之类的简单数据,根本不能算是药物经济学。
要知道,今后医保会坚持采用药物经济学的科学测算方法的。
《财经》:业界流传一种说法,医保局测算谈判价格,其中药物经济学测算组的价格普遍较高,基金测算组的会低一些?
熊先军:没有这回事。两个测算组的测算目的不一样,背对背测算。
药物经济学要综合病人的获益程度、药品不良反应、国际价格、市场竞争性等因素,来测算一个底价。基金测算组相当于一个压力试验,测算如果纳入这些药品对基金的影响程度。两边测算完,我们按照一定的规则来确定一个谈判价格。
《财经》:对很多还不具备药物经济学研究能力的企业,医保局会组织培训或者指定一些指南吗?
熊先军:其实现代药物经济学本身的评价技术都比较成熟,但是怎么能够用到医疗保险上面,这是个问题。
我们正在考虑组织专家来做医药经济学评价指南,特别是在如何应用方面,什么样的药品适合用什么样的方法来评价,要出这个东西。
进目录的药品买不到?
《财经》:谈判成功的药品还会在进医院时遇到门槛,也有患者反映买不到药,有解决方案吗?
熊先军:对于PD-1等抗肿瘤药品,各地已经把它纳入了门诊大病的保障范围,患者报销从政策上不存在障碍。
最主要的障碍,第一,医生知不知道这些药,这是需要企业加强宣传的;第二,医院进不进这些药。不同的医院有不同的考虑,有的可能考虑卫健委要求三甲医院只能有多少品种,进一个新药就要出一个;第三,企业是否能配送到,特别偏远的地区是否能保证。这些都会影响到病人最后能否使用到。
从政策层面讲,医保能够做的就这些。这些肿瘤用药可以在门诊报销,医保目录有进有出,给医院进新药腾空间。
有些地方也探索特药药店的方式,患者可以凭医院处方到药店购买,都是为了解决老百姓购药的可及性。
一个药能不能让老百姓真正用得上,需要商务部门、卫健委等共同努力,只靠医保解决不了所有问题。
有很多地方患者都反映过进目录的药买不着,是因为医院不采购,医院有各种各样的理由,比如增加药品的药师会还没开等,这也需要相应的管理部门能够把问题落实。
《财经》:我们跟卫健委沟通过解决方案吗?
熊先军:从2018年肿瘤药谈判开始,医保局就一直在同卫健委沟通,卫健委也出台了相应的文件,比如这些药不纳入药占比的考核,医保也提出不占医院的医保总额等方案。
但是随着目录调整常态化,谈判的品种越来越多,这样的政策不能一直延续。
其实,医保每年给医院支付的总额,各个地方都是在涨的,而且为了方便医院采购药品,解决医院的金融成本,都是提前支付1个—3个月的周转金。同时,也加大了各地医保欠费的清缴力度,对于医院的合理费用,已经全部支付。所以应该来讲,医保对定点医院的资金拨付是及时的。
比如在疫情期间,新冠肺炎的治疗费用,医保立刻启动专项资金预拨给医院,就是为了让医院放心采购物资、投入患者治疗。
当然,2020年受疫情影响,医院收入下降压力较大,这也是各行各业的普遍情况,大家都要过紧日子了。医保按考核做好资金结算,医院从内部的收入分配方案做调整,共同为患者用药努力。
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国家的医保目录谈判还是对我妈常吃的拜唐苹和达格列净有很大降价功能。
目前价格可能是以前的1/5。极大减轻了糖尿病人的医药负担。
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