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高血压日 | 130 / 80或140 / 90,哪个更准确?

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整理 | 周亦川
来源 | 搜狐健康
美国心脏病学会/美国心脏协会( ACC / AHA )与其他9个组织于2017年11月发布了关于预防、检测、评估和管理成年人高血压的新指南,包括新的血压治疗阈值和目标。在2014年发布的美国指南通过为几个高风险亚组(包括年龄≥60岁的患者,以及糖尿病或肾病患者)推荐放松的治疗目标而引起了一些争议。相反,新的ACC / AHA指南为高血压管理提供了单一的、更密集的血压目标,不管年龄或合并症。总的来说,这些新指南与2017年加拿大高血压指南更为一致,并共享相似的关键信息,因为两组指南都来自相同的临床证据。然而,ACC / AHA与加拿大高血压病指南之间的一些差异值得进一步探讨。
一、高血压的诊断。
在ACC / AHA指南中,高血压诊断被设定为高于130 / 80毫米汞柱,而加拿大高血压协会和其他国际指南中设定为140 / 90 毫米汞柱。然而,在130—139 / 80—89 毫米汞柱(根据新的ACC / AHA指南的第一阶段高血压)中的大多数人将具有低心血管风险,并且这两个指南都鼓励低风险患者的做出健康行为改变。
尽管研究表明,与最佳读数相比血压为130—139 / 80—89毫米汞柱的患者心血管风险增加了一倍,但10年心血管风险的绝对增加相对较小。在最近对74项试验(共有306 273名参与者)的荟萃分析中,仅当基线收缩压大于140 毫米汞柱时,初级预防的5个血压降低与心血管疾病风险和死亡率的降低相关。
当收缩压低于140毫米汞柱阈值时,降低血压的益处仅在较高风险的二级预防参与者(即冠心病患者非致命主要心血管事件的风险降低)中出现。加拿大高血压协会和ACC / AHA指南均建议,这部分患者在130—139 / 80—89毫米汞柱血压范围内开始药物治疗,这与高风险患者的有力证据一致。
根据新的ACC / AHA指南,估计美国成年人的高血压患病率将增加13.7 % (即3100万美国人),使美国成年人口中的高血压患者总数达到45.6 %。这种影响在45岁以下的人群和妇女中最为显著。将这种低风险人群标记为高血压的效果尚不清楚,这种大规模重新分类对健康保险或健康行为改变的影响也尚不清楚。
二,开始抗高血压药物治疗的阈值。
ACC / AHA指南建议,在10年期动脉粥样硬化心血管疾病风险评分为10 %或更高的临床心血管疾病的受试者中,以130 / 80毫米汞柱的阈值开始药物治疗,而对于低心血管风险( 10年期动脉粥样硬化心血管疾病风险低于10 % )的受试者做二次卒中预防。在ACC / AHA指南中,10年期动脉粥样硬化心血管疾病风险评分对高风险个体进行分类的截止值10 %,与加拿大高血压协会采用的SPRINT试验(收缩压干预试验)中最初的15 % framinghm风险评分(相当于6 % - 7 % )有很大不同。这两个指南都建议对高风险个体或二级预防进行早期治疗。
虽然有强有力的证据支持,在140 / 90毫米汞柱的阈值下中等风险人群开始治疗的益处,但对于低风险患者,证据不太清楚,两个指南的建议也不同。具体而言,ACC / AHA指南建议,即使在低风险的高BP患者中也以140 / 90 毫米汞柱的阈值开始药物治疗,而加拿大高血压协会建议以160 / 100 毫米汞柱的阈值开始治疗。160 / 100毫米汞柱的阈值来自高血压临床试验的血压进入标准。然而,当血压小于160 / 100 毫米汞柱时,缺乏临床试验证据来支持,药物干预在降低低风险成人(无心血管危险因素和无靶器官损害)的心血管死亡率和发病率方面的益处。因此,这些患者需要承受的治疗成本和治疗副作用的风险可能没有很好的理由。加拿大高血压协会将继续建议采取有针对性的、基于风险的增量治疗方法。
第三,降压的目标。
ACC / AHA指南建议,所有受试者的统一血压治疗目标为小于130 / 80毫米汞柱,而不管心血管风险如何。然而,加拿大高血压协会继续建议大多数人的血压目标为小于 140 / 90毫米汞柱,糖尿病患者( 小于 130 / 80毫米汞柱)或心血管风险增加(收缩压小于120毫米汞柱)的50岁以上患者的血压目标较低。最近的荟萃分析也支持这一较低的目标,表明强化血压的控制可提供更大的心血管益处。
对123项试验( n = 613 815名受试者)的荟萃分析表明,收缩压降低与心血管风险降低之间存在强有力的线性关系,因此,对于收缩压每降低10 毫米汞柱,可注意到重大心血管疾病事件风险显著降低20 %。在最近对42项试验( n = 144 220名患者)进行的荟萃分析中,还发现平均收缩压与心血管疾病风险和死亡率之间存在线性关联,与较高收缩压相比,120—124 毫米汞柱的风险最低;实际上,平均收缩压为120—124毫米汞柱与平均收缩压为130—134毫米汞柱的受试者相比,其主要心血管疾病的危险率为0.71。必须承认,这些荟萃分析不包括低风险患者,因此,加拿大高血压协会没有将这一证据外推至低风险患者。
虽然2017年ACC / AHA高血压治疗目标( 小于 130 / 80 毫米汞柱)似乎在一定程度上受到SPRINT试验的影响,但这一目标似乎已被调整,以适应临床实践中非自动装置,这种装置往往高估血压读数。在加拿大高血压协会,我们继续提倡使用自动血压装置和SPRINT指定的120毫米汞柱目标来提高高危患者血压读数的准确性。预计新的ACC / AHA单一血压目标的影响将是非常重大的。尽管美国成年人推荐抗高血压药物的比例预计仅略有增加,但另外14.4 % (即790万美国人)的药理学治疗患者将被认为高于血压目标,因此需要加强治疗。
第四,药物治疗起始的选择。
ACC / AHA建议在血压高于2期高血压( 140 / 90 毫米汞柱)目标值20 / 10毫米汞柱时,使用单一疗法作为治疗开始的第一线,并开始使用2种一线抗高血压药物。然而,试验数据表明,血压降低更有效,心血管事件的风险显著降低,这迫使加拿大高血压公司也推荐单药组合作为一线治疗。
在加拿大高血压协会,我们欢迎2017年ACC / AHA关于使用适当技术测量血压的建议。我们同样推荐使用经验证的设备诊断和监测血压的标准化方法,而听诊方法则不太可取。此外,根据加拿大高血压协会的规定,新的ACC / AHA指南大力鼓励在高血压诊断和监测中使用家庭测量,这为标准化医院血压测量提供了补充信息,特别有助于排除白大褂效应和检测隐性高血压。尽管如此,ACC / AHA为医院、家庭血压监测和动态血压监测提供的等效值需要谨慎使用,因为几乎没有关于等效血压水平的具体证据。
加拿大高血压协会强烈同意ACC / AHA的意见,即心血管风险评估应成为高血压评估的常规部分,促进最佳健康行为是高血压预防和治疗的基础。最后,我们还分享了这样的信息,即高心血管风险的成年人应在收缩压阈值为130毫米汞柱的情况下进行治疗,使老年人受益。
总的来说,加拿大高血压协会赞许ACC / AHA所做的努力,这些新的美国指南传达了一个明确的信息,即降低血压对患有高血压的成年人的重要性。本文概述的差异可能是指南制定过程中的不同理念根本的结果。在制定指南时,可在可用性和有效性之间进行权衡,因为临床试验人群可能与现实世界中的临床人群有很大差异。我们各自的指导委员会以略有不同的方式平衡了这些相互竞争的优先事项。
美国家庭医师学会并不认可修改
有意思的是,美国医师学会和美国家庭医师学会( AAFP )为60岁及以上的成年人提供深思熟虑和平衡的指导,其中包括这些试验的结果。他们拒绝认可ACC / AHA准则,并继续认可2014年的证据基础,即140/90mmHg。
发言人指出:ACC / AHA建议对新定义为高血压患者定期随访,制定生活方式措施。使用药物疗法,加强药物治疗——仅生活方式改变的建议适用于年龄小于65岁且10年心血管疾病风险小于10 %的成年人。然而,当这些病人在三到六个月内返回进行随访时,该如何处理的指导方针是模糊的。这种行为的调整让患者在12至24个月收缩压平均下降约2mm Hg。当然,最简单的方法将是跳跃到药物治疗,而不是让这种“疾病”不受控制。
美国家庭医师学会认为,利用现有试验数据的结果,将血压在130 / 80毫米汞柱以上的所有人都贴上未控制高血压的标签,这是一种过分的做法,特别是根据最新的常规血压测量结果贴标签。如果这种改变得到广泛接受和执行,特别是如果采用符合这一定义的治疗措施,将会带来很大的损害。
测量不良、过度预测和任意治疗的后果所带来的危害可以很容易地抵消在高风险人群试验中发现的CVD事件的少量减少。超过90 %的血压目标降低的SPRINT试验参与者已经接受治疗;在这个新的阈值下开始药物治疗的数据很少。值得注意的是,在干预组和对照组中,严重不良事件发生率分别为38.3 %和37.1 %;干预组低血压、晕厥、电解质异常、急性肾损伤和急性肾功能衰竭的发生率显著升高。
然而,尽管新的ACC / AHA指南比以前的美国指南有所改进,但它们可能导致数百万低风险成年人被贴上高血压的标签,并在缺乏明确的获益证据的情况下,成为药物强化的目标。我们预计,由于这些新的指导方针,在高血压流行病学、医疗保健服务使用和临床结果方面可能发生的变化。在加拿大高血压协会,通过严格的流程,我们继续根据强有力的证据为高血压患者提供最佳护理和临床益处。
资料来源
http://hyper.ahajournals.org/content/71/6/976
https://www.medscape.com/viewarticle/894407


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